Резюме.

Британский медицинский журнал (BMJ) провел опрос в Интернете, чтобы определить «не-болезни», и обнаружил их почти 200.
Понятие «болезнь» является  неопределенным, и поэтому понятие не-болезни также размыто.
Здоровье также не имеет четкого определения.
Обозначение вашего состояния как болезнь может принести значительную пользу — как материальную (финансовую), так и эмоциональную.
Однако диагноз заболевания  может создать и проблемы — Вам могут отказать в страховке, ипотеке, трудоустройстве.
Диагноз также может привести к тому, что Вы будете считать себя вечно ущербным и неспособным «подняться над» своей проблемой.


В поисках “не-болезни”.  In search of “non­disease”

BMJ недавно провел голосование на сайте bmj.com, чтобы определить «10 главных не-болезней».

Некоторые критики сочли это абсурдным упражнением, но наша главная цель состояла в том, чтобы проиллюстрировать сомнительность понятия болезни. Мы хотели спровоцировать дискуссию. о том, что является и что не является болезнью, и привлечь внимание к растущей тенденции классифицировать проблемы людей как болезни.

В 1979 г. BMJ опубликовал исследование, в котором было сделано нечто подобное.Ученые-медики, ученые других областей, врачи общей практики и учащиеся средних школ должны были сказать, относятся ли 38 терминов к болезни или нет. Почти 100% считали малярию и туберкулез болезнями, но менее 20% считали болезнями  отравление свинцом, отравление угарным газом, старческое слабоумие, похмелье, перелом черепа, тепловой удар, теннисный локоть, дальтонизм, недоедание, передозировку барбитуратов, утопление или голодание (см. рис). Люди разделились в соотношении 50:50 по поводу того, являются ли гипертония, вульгарные угри или камни в желчном пузыре болезнями. Врачи чаще рассматривали эти термины как относящиеся к заболеваниям. Среди авторов этого исследования был Гай Скэддинг, который большую часть своей жизни объяснял врачам, что не существует единого мнения о том, как определять болезнь.

Четырнадцатью годами ранее New England Journal of Medicine опубликовал статью, в которой приводились доводы в пользу «не-болезней». Клифтон Мидор утверждал, что лучше описать пациента, у которого не может быть поставлен диагноз, как имеющего «не-заболевание», чем совершать «общую ошибку, продолжая приписывать таким пациентам несуществующие заболевания». Он разработал классификацию не-болезни и пришел к выводу, что «лечение не-болезни никогда не является лечением, показанным для соответствующего заболевания. В этом утверждении заключается высшая ценность науки о не-болезнях».

Что есть болезнь? 

Томас Сиденгам  считал, что болезни можно классифицировать так же, как классифицируют виды растений и животных. Другими словами, болезни существуют в природе независимо от наблюдателя, ожидая своего «открытия».  Другие же рассматривают понятие болезни как средство социального контроля (М.Фуко. Рождение клиники). Врачи определяют состояние пациента как «болезнь» и тем самым получают право предпринимать различные действия, включая, возможно, изоляцию.. «Каждая цивилизация, — писал Иван Иллич,  — определяет свои болезни. То, что для одного является болезнью, для другого может быть хромосомной аномалией, преступлением, святостью или грехом».

Oxford Textbook of Medicine мудро воздерживается от определения болезни. Chambers Dictionary определяет болезнь как «нездоровое состояние тела или разума; расстройство, болезнь или недомогание с характерными симптомами, вызванное, например, инфекцией». Ни одно из определений не является полезным с практической точки зрения, тем более что определить здоровье еще труднее, чем болезнь. Имре Леффлер , хирург, эссеист и остроумец, говорит, что здоровье,  определяемое Всемирной организацией здравоохранения как «состояние полного физического, психологического и социального благополучия», – достижимо лишь в момент синхронного оргазма, что делает большинство из нас нездоровыми (и, следовательно, по определению Chambers Dictionary – больными) большую часть времени.

«Нет болезней, которые у вас  или есть, или их нет, за исключением, быть может, внезапной смерти и бешенства. Всех других болезней у вас есть либо немножко, либо много».
Джеффри Роуз, эпидемиолог

Болезнь часто определяют как отклонение от «нормы», и Дэвид Сэкетт и другие с готовностью предложили шесть определений нормы в «Клинической эпидемиологии», которая есть «Библия доказательной медицины» (табл. 1). Одно из распространенных определений состоит в том, что вы находитесь  более, чем в двух стандартных отклонениях от принятого значения соответствующего показателя — роста, веса, концентрации гемоглобина и десятков тысяч других. Таким образом, по каждому из тестов  5% людей, по определению, оказываются «ненормальными» (т.е., можно сказать, больными) . Проведите достаточное количество тестов, и мы все окажемся «ненормальными» (больными). Или, в соответствии с определением повышенного риска, мы могли бы считать почти все население Британии больным, если принять во внимание всех тех, у кого концентрация холестерина в крови несет дополнительный риск смерти, по сравнению с показателями холестерина у тех, кто живет в менее развитых сообществах.

Плюсы и минусы «обладания диагнозом». 

Признание Вашего состояния болезнью может приносить значительную пользу.  Вы, скорее всего, будете сразу же испытывать по отношению к себе сочувствие, а не порицание. Вы можете быть освобождены от многих обязательств, включая работу. Дети очень рано узнают, что, сославшись на головную боль, получишь сочувствие и объятия, тогда как фраза: «Мне неинтересно ходить в школу» вызовет гнев и наказание. Болезнь также может давать вам право на такие льготы, как пособие по болезни, бесплатные рецепты, страховые выплаты и другие возможности, недоступные для здоровых людей. Вы также можете почувствовать, что у вас имеется объяснение своим страданиям.

«Я не знаю, почему вы говорите, что установление диагноза – это самое важное, что делает врач. Как врач общей практики я почти никогда не ставлю диагноз».
Врач общей практики, северный Лондон.

Но диагноз также может создать и множество  проблем. Он может позволить властям запереть вас или вторгнуться в ваше тело. Вам могут отказать в страховке, ипотеке и трудоустройстве. Вы навсегда отмечены ярлыком. Вы жертва. Вы не просто человек, а астматик, шизофреник, прокаженный, эпилептик. Некоторые заболевания влекут за собой неизбежное клеймо, которое может создать гораздо больше проблем, чем само заболевание. Хуже всего то, что ваш диагноз  может привести к тому, что вы будете считать себя вечно ущербным и неспособным «подняться над» своей проблемой.
Рассмотрим случай алкоголизма – диагноз, являющийся предметом горячих споров. Возможно,, лучше быть «алкоголиком», чем морально порицаемым пьяницей. Но полезно ли считать себя «бессильным перед алкоголем», из-за того, что ваши проблемы объясняются ошибками в ваших генах или химическом составе тела? Это может привести вас к выученной и одобренной законом беспомощности. 

Иллич говорит об этом так:
«В нездоровом обществе преобладает убеждение, что четко определенное и диагностированное нездоровье намного  предпочтительнее любой другой формы отрицательного ярлыка или отсутствия всякого ярлыка. Это лучше, чем уголовные или политические отклонения, лучше, чем лень, лучше, чем прогулы на работе. Все больше и больше людей подсознательно ощущают, что они устали от своей работы и своего пассивного досуга, но они хотят слышать ложь о том, что физическая болезнь освобождает их от социальной и политической ответственности. Они хотят, чтобы их врач выступал в роли юриста и священника. Как юрист, врач освобождает пациента от его обычных обязанностей и позволяет ему извлекать выгоду из страхового фонда, который пришлось для него создать. Как священник, он становится соучастником пациента в создании мифа о том, что он невинная жертва биологических механизмов, а не ленивый, жадный или завистливый дезертир социальной борьбы за средства производства. Социальная жизнь превращается в предоставление и получение терапии - медицинской, психиатрической, педагогической или гериатрической. Получение  доступа к лечению становится политической обязанностью, а медицинское освидетельствование – мощным инструментом социального контроля».

Таблица 1. Шесть определений «нормального», используемых в обычной клинической практике.

Таблица 2. Международная классификация не-болезней, основанная на не-болезнях, предложенных на сайте bmj.com .

Голосование «Британского медицинского журнала». 

Мы начали поиск не-болезней, создав собственное определение и список. Под «не- болезнью» мы подразумевали «человеческий процесс или проблему, которые некоторые определяют как заболевание, но при которых у людей могут быть лучшие результаты, чем если проблема или процесс не определены таким образом». Этот обзор вызвал  споры о том, не оскорбляем ли мы тех людей, которые, возможно, испытывают такие состояния, которые другие могут классифицировать как не-болезнь.
В ответ мы разъясняем, что не предполагали, что страдания этих людей ненастоящие. Страдания многих людей с «не-болезнями» могут быть намного сильнее, чем у тех, чьи  болезни широко признаны. Подумайте о страданиях, которые вызваны горем, одиночеством или увольнением с работы.

 

Топ-20 «не-болезней» (по результатам голосования читателей на сайте bmj.com), в порядке убывания «не-болезней»

1 Старение
2 Работа
3 Скука
4 Мешки под глазами
5 Необразованность
6 Облысение
7 Веснушки 
8 Большие уши
9 Седые волосы
10 Уродство
11 Роды
12 Аллергия на 21 век
13 Джетлаг (синдром смены часового пояса)
14 Несчастливость
15 Целлюлит
16 Похмелье
17 Беспокойство по поводу размера полового члена / зависть к пенису
18 Беременность
19 Агрессивное вождение
20 Одиночество

Создав собственный список, мы затем собрали предложения от нашей редакционной коллегии. Мы были удивлены, что быстро достигли списка почти из 100 позиций. Затем читателям было предложено дополнить список, увеличив его почти до 200 позиций.
Paul Glasziou, врач общей практики из Квинсленда, Австралия, и член редакционной коллегии BMJ, использовал большинство из них для создания ICND – международной классификации не-болезней (таблица 2). Намеренно, но, возможно, неразумно, мы позволили добавить в список почти все, включая некоторые «не-лечения», такие как обрезание. Список не-лечений может быть даже длиннее, чем список не-болезней. Затем последовало голосование за 10 основных не-болезней, и в рамке показаны 20 лучших.
Полный список интересен, и я был удивлен, что мы смогли сгенерировать так много не-болезней. Некоторые из этих не-болезней уже фигурируют в официальных классификациях болезней, и, возможно, в ближайшее время появятся те, которые в настоящее время туда не включены. Классификации болезней, скорее всего, будут расти, а не сокращаться, особенно по мере того, как генетика стала разделять то, что в настоящее время является одиночными заболеваниями, на множество разных.
Однако самым важным в этом процессе был не список, а дебаты. Безусловно,  можно многое приобрести и ничего не потерять, все лучше понимая нечеткость концепции болезни.

1 http://bmj.com/cji/content/full/324/7334/DCI
2 Bailey M. How to use an esteemed medical journal to increase suffering. http://bmj.com/cgi/eletters/324/7334/DC1
3 Campbell EJM, Scadding JG, Roberts RS. The concept of disease. BMJ 1979;ii:757­62.
4 Meador CK. The art and science of nondisease. N Engl J Med 1965; 272:92­5.
5 Foucault M. The birth of the clinic. New York: Pantheon, 1973.
6 Illich I. Limits to medicine. London: Marion Boyars, 1976.
7 Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tigwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown: 1991:59.

 

Заключительный фрагмент. «Лучшая часть лечения»

Он обратился к новому врачу, который прямо диагностировал все его симптомы как «зло, вызванное употреблением наркотиков». Он прописал ртуть в виде голубых пилюль Корбина, водный раствор азотной кислоты и «определенное и измеренное количество стимулятора с попыткой постепенно уменьшить опиатную часть, как если бы это была всего одна капля за два дня». Но Кольридж чувствовал, что болезнь была в его сердце, и лучшая часть лечения заключалась в том, чтобы просто поговорить с доктором и попытаться описать ему «весь свой случай со всеми его симптомами и всеми его известными, вероятными и предполагаемые причинами».

 
Richard Holmes. Coleridge—Darker reflections.
London: HarperCollins, 1998
Submitted by Iona Heath, 
general practitioner, London

От редколлегии 

Вышеопубликованная свободно написанная статья достаточно близка и резонансна мышлению гомеопата.
Понятно, что описанный взгляд отнюдь не является мейнстримным, он глобально противоречит моделям и взглядам современной медицины, равно как принятым правилам и моделям страхования и может быть изложен лишь в подобной полуигровой или ироничной форме.
Интересно, что именно врач, обладающий полным багажом гомеопатической методологии и теории может во многом вполне обоснованно «расставить по местам» поставленные в статье вопросы.
С одной стороны, сотни и тысячи «не-болезней» (их можно назвать дискомфортами или диссонансами) уже более 100 лет назад описаны в гомеопатических справочниках, при этом они сопоставлены со средствами, (препаратами, лекарствами) надежно их разрешающими.
Нужно добавить, что связь этих состояний с эффективными средствами их разрешения эмпирически надежно установлена как во многочисленных прувингах, так и в практическом их применении.
С другой стороны, для гомеопатов, достаточно ориентированных в концепции «Хронических болезней», очевидно, что множество как верифицированных болезней, так и неверифицируемых «не-болезней» являются проявлениями 3-4 основных заболеваний человечества.
Гомеопатическая терапия, в случае грамотного применения, прерывает множество потенциально опасных ситуаций «не-болезни» на ранних стадиях их развития, часто не давая дойти им даже до стадии «диагноза», уже не говоря о фатальных проявлениях.
Однако, вполне очевидно, что для моделей современной медицины гомеопатическая концепция и возможности являются чрезмерно революционными и разрушительными. В связи с чем гомеопаты уже второе столетие эффективно лечат хронические заболевания, не вклиниваясь в очевидно для них несостоятельные взгляды современной им медицины.