Мой регион:
Войти через:

Российский гомеопатический журнал

Том 2, выпуск 4 · Январь 2019 · ISSN 2541-8696




Зоб и Базедова болезнь. Доклад доктора Шильского (Гамбург) на январском заседании округа Нордмарк.



  • Абстракт
  • Статья
  • Литература

Deutsche Zeitschrift fur Homoeopathie, februar 1932, p 38-43

Crupf und Basedow von Dr. Schilsky, Hamburg





Практикующего врача в болезни, прежде всего, интересует то, как её можно излечить. Но, несмотря на первостепенность интереса к терапии, мне бы хотелось прежде сделать несколько замечаний, относящихся к диагностике.

Если в дискуссии одни врачи будут считать больными базедовой болезнью тех, кто имеет одутловатую шею и возбуждён во время обследования, а другие тех, кто имеет выпученные глаза, то они едва ли смогут достичь необходимо взаимопонимания.

Не удастся понять друг друга и в том случае, если каждый будет давать этой и другим сходным с ней болезням свои названия, как то: «базедовоид», «forme fruste», «struma basedowificata», «сосудистый зоб», «базедова струма» и так далее. Таким образом, прежде чем продолжить обсуждение этой темы, нам следует определиться с относящимися к ней понятиями. 

Из-за нозологической путаницы любой врач, желающий быть на острие прогресса в этой области медицинской науки, быстро начинает сталкиваться с трудностями. Создаётся впечатление, что едва ли не каждый профессор медицины норовит предложить здесь свою номенклатуру. Некоторое время назад перед здешней медицинской ассоциацией с лекцией о базедовой болезни выступал известный гамбургский хирург Зудек, который также изложил свою классификацию. Он, в частности, различает:

1. базедову болезнь,

2. гипертиреоидизм,

3. гиперплазию щитовидной железы.

Базедова болезнь, по его мнению, характеризуется клинически: усилением обмена веществ и «известными явлениями раздражения вегетативной системы»; гистологически: эпителиальным разрастанием, отсутствием способности к накоплению коллоида и выделением изменённого секрета в кровоток.

Гипертиреоидизм клинически: тремором, упадком сил, исхуданием, сердцебиением, пульсовыми нарушениями, незначительными офтальмическими симптомами; гистологически: отсутствием признаков функционального раздражения щитовидной железы на фоне повышенной секреции.

Гиперплазия клинически: жалобами функционального характера, раздражительностью, депрессией, вазомоторными расстройствами, пароксизмальной тахикардией, но прежде всего, жалобами на тяжение и сдавленность в области шеи, что, согласно Зудеку, при зобе и базедовой болезни никогда не встречается; гистологически же это обычный коллоидный зоб. Это, как правило, пациентки среднего возраста с нейропатической отягощённостью. Зоб у них мягкий, не имеющий сосудистых шумов, при этом признаков дисфункции железа не имеет.

Наиболее удачной мне представляется классификация, которую в 1931 году в «Fortschritten der Therapie» опубликовал наш венский коллега Брайтнер. Он различает три вида зоба: гипотиреозный, эутиреозный и гипертиреозый, а также базедову болезнь как особый случай дистиреоза. Такая классификация отличается последовательностью и структурированностью, а потому сразу становится понятной любому практикующему врачу. Эутериозу, очевидно, соответствует «гиперплазия» д-ра Зудека, потому что здесь, как это следует уже из названия, отсутствуют какие-либо нарушения функции щитовидной железы. Под гипертиреозом, как мне кажется, целесообразно подразумевать все те различные термины, которые я упомянул в начале, как то: «forme fruste», «базедовоид», «struma basedowificata» и т. п.

Практически значимым мне представляется следующее:

1. Диагноз «базедова болезнь» сегодня выставляется без оглядки на известную симптоматическую триаду: струма, тахикардия, экзофтальм.

2. Больные с тахикардией и другими явлениями гипревозбуждения не могут быть причисляемы к страдающим базедовой болезнью без дополнительного уточнения диагноза. Такая поспешность приводит лишь к самообману в отношении терапевтических результатов.

Теперь посмотрите на характеристики, которые даёт Зудек различным формам. Как затруднена может быть для практикующего врача дифференциальная диагностика между базедовой болезнью и гипертиреозом, когда клинически она опирается именно на попытку оценки обмена веществ. При этом следует отметить, что возрастание показателей до 20% вообще не имеет диагностического значения (Зудек). Кроме того, как это явствует из отзывов моих пациентов, это обследование может быть весьма неприятным. Я считаю, что мы, врачи, работающие вне дома, особенно заинтересованы в том, чтобы по возможности не допускать в отношении наших пациентов болезненных диагностических процедур, тем более что стоимость их высока.

Исследование обмена веществ может быть с успехом заменено точным взвешиванием. Правда, обычных тарелочных весов для этого не достаточно: это пружинные весы, которые имеют значительную погрешность и выдают результат с точностью до 1 фунта. Здесь требуются уже децимальные весы с тарированными или передвижными гирями. При этом у классического больного базедовой болезнью выявляется непрерывное снижение веса. Тогда, как вес гипертиреозника лишь колеблется, то немного уменьшаясь, то немного возрастая.

Существует ещё целый ряд признаков, позволяющих подтвердить диагноз «базедова болезнь». Я упомяну о том, что у этих постоянно возбуждённых пациентов бывает парадоксально понижен коленный рефлекс, имеется алиментарная галактозурия, мочевые тесты на которую указывал Зауэр в «Z. f. D. Hom.» и др. Я сам последовал своей старой склонности и занялся дифференциальной диагностикой по картине крови. Отец этой методики Виктор Шиллинг из Берлина, чей очень основательный труд когда-то был опубликовал в «Allg. Hom. Ztg.» (Stocke-brand. Июль 1931). Проиллюстрирую выше сказанное несколькими гемограммами больных:

  

 

По моему мнению, для базедовой болезни характерна выраженная лейкопения наряду с резким лимфоцитозом, как правило, в сочетании с моноцитозом.

При гипертиреозе лимфоцитоз выявляется примерно в 35% случаев, но в основном выражен моноцитоз; в то время как у последней группы, соответствующей эутиреозу, никаких характерных изменений в картине крови не обнаруживается. Чтобы избежать недоразумений, я подчёркиваю, что эти гематологические данные могут быть использованы для постановки диагноза только в сочетании с общим клиническим исследованием.

Однако, то, что они имеют практическую ценность, я хотел бы продемонстрировать на примере трёх случаев из практики. 

Один отец заметил у своей 20-летней дочери усиливающееся пучеглазие. Кроме того, он обратил внимание, что у неё появилась какая-то суетливая неуклюжесть, хорошо заметная, например, при приёме пищи.

Я задался вопросом: можно ли считать эти изменения со стороны глаз патологическими, и не связаны ли они с заболеванием щитовидной железы? Сама юная леди считала себя здоровой. Но объективно имелись следующие симптомы: одутловатость шеи, пульс 120 ударов в минуту, тремор рук. Мне удалось выяснить, что с октября 1930 по апрель 1931 г. в семье для приготовления пищи использовалась иодированная соль, а первые признаки экзофтальма появились в начале 1931 г. Клиническое обследование не позволило сделать однозначного заключения, тем более что у её бабушки тоже имелся экзофтальм. Но развёрнутый анализ крови выявил лимфоцитоз (33%[i]) и моноцитоз (12%). Таким образом, речь шла не о семейном экзофтальме, а о гипертиреозе («forme fruste»)[ii], который, по всей вероятности, был спровоцирован употреблением в пищу иодированной соли. 

В этом месте своего доклада мне бы хотелось познакомить вас с одной больной.

Пациентка, которой сейчас 19 лет впервые обратилась ко мне в марте 1930 г. из-за продолжавшейся месяцами невыносимой головной боли. Головная боль усиливалась от тепла и ослабевала на открытом воздухе. При очевидном отсутствии беременности менструации не было в течение 4 месяцев. Приём Pulsatill’ы С30 в течение 14 дней оказался безрезультатным. Тогда была назначена Pulsatilla D2, в результате чего наступила полноценная менструация, и исчезли головные боли. В течение следующих нескольких месяцев, прошедших на фоне приёма Pulsatill’ы, состояние оставалось стабильно хорошим, но сохранялся диффузный зоб средних размеров. Ей были назначены Spongia D2 и Calcarea iodata D3, а затем она длительное время принимала Sirupus ferri iodati, но никаких изменений состояния не последовало. В марте 1931 года пациентка исчезла и появилась только в конце ноября. Её состояние сильно ухудшилось: зоб значительно увеличился, вернулся экзофтальм, и появилась прямо-таки микседемическая отёчность (анализ крови 4). Оказалось, что на протяжении этого времени она проходила лечение у натуропата, но какие именно лекарства при этом употребляла, выяснить не удалось.

Теперь у неё отмечалось частое сердцебиение, пульс до 126 ударов в минуту, потливость, небольшой тремор рук. Она была в постоянном беспокойстве. Зоб пульсировал. 

Господа! Уже один этот пример демонстрирует, как затруднительно лечение местного зоба. Я говорю «местного», потому что в каждой местности найдётся своя его разновидность. Когда я практиковал в в верхнем Фогтланде и Рудных горах, с лечением болезней такого рода я никаких затруднений не испытывал. Зоб там был эндемичен во многих долинах. На втором десятке лет жизни у молодых людей, особенно девушек, возникала отёчность щитовидной железы. Ими на протяжении некоторого времени принимались Spongia, Calcarea iodata, Sirupus ferri iodati, Fucus vesiculosus; иными словами, иодсодержащие гомеопатические препараты в низкой потенции, чего за редким исключением было достаточно для нормализации их состояния. И я вынужден с сожалением признать, что в этой местности[iii] с помощью таких обычных средств добиться чего-либо подобного не представляется возможным. Здесь я потерпел полнейшую неудачу, а потому лечить местный зоб таким образом больше не пытаюсь. 

После нескольких безуспешных опытов я обнаружил, что в данном случае спасительным средством является бром. Характерной особенностью его патогенеза является упорная припухлость желёз, в том числе, щитовидной железы. Штауффер в этой связи указывает на упорный паренхиматозный зоб. Он характерен для людей с белоснежной кожей, какие встречаются в этой местности. Этому типу присуще чувство сжатия и тяжения в области шеи. Такая клиническая картина в классификации Зудека точно соответствует гиперплазии. Типичные больные с этой формой зоба хрупкие женщины в возрасте около 30 лет с лёгкой анемией (эритроциты – около 4 млн/мкл)[iv], которые обращаются к врачу, когда их шея утолщается, и они начинают ощущать сдавливание. На Ammonium bromatum D3 (recenter paratum![v]) все эти явления быстро исчезают.

Насколько я могу судить, на этот препарат хорошо отзывается и обычный эутиреоидный зоб, которому не присуще чувство такого стеснения. Для меня это средство выбора, предназначенное для лечения больных «без признаков гиперфункции или иной дисфункции щитовидной железы».

Именно дисфункция при гипер- и дистиреозе вызывает у всех пациентов такое обилие подвижных симптомов. Если у больного на переднем плане стоят вазомоторные явления, такие как приливы, потоотделение, пульсации, то можно в первую очередь прописать Ferrum sulfuricum[vi] и Belladonn’у в низких и средних потенциях. Чрезвычайная суетность и беспокойство, возможно в сочетании со страхом, естественно, наводят на мысли об Aconitum’е и Arsenicum’е; однако нельзя забывать, что в патогенезе мышьяка имеется улучшение от любого тепла, тогда как базедовцы почти всегда чувствуют себя более комфортно в прохладе! По моему мнению, здесь во всех отношениях наиболее подходящим является Natrum muriaticum: он также полон беспокойства, много ест и, тем не менее, постепенно худеет, склонен к сердцебиению и пульсовым нарушениям, которые сопряжены с огорчениями, беспокойствами и страхами, то есть, с теми же душевными потрясениями, которые почти всегда бывают в анамнезе, по крайней мере, при базедовой болезни.

Но средством, которое, по моему мнению, действительно попадает в яблочко, является иод. Для гипертиреоза он и теоретически, и практически является симилиумом, а для базедовой болезни в сущности, нозодом![vii] Сложность только в одном: с ним очень непросто работать. Тот, кто желает применить его в этих случаях, должен соблюсти два условия: потенции должны быть высокими, а дозы разовыми и при тщательном отслеживании реакции.

Насколько чувствительны такие больные к иоду, демонстрируют следующие графики: 

График А.

 

Речь пойдёт о 31-летней молодой женщине, которой один гамбургский врач прописал 360 иодных таблеток против имевшегося у неё лёгкого зоба. Когда число принятых таблеток достигло 200, у неё вследствие длительного приёма иода сформировалась базедова болезнь со всеми присущими ей нюансами (анализ крови 2, уже в процессе выздоровления). Она отказалась от остальных 160 таблеток и хотела найти для лечения своей, теперь уже гораздо более тяжёлой болезни безвредные средства. Больную я вёл около 1 года. Теперь она снова полностью работоспособна, даже несмотря на пульс 105 ударов в минуту. Патологический блеск в глазах уменьшился, однако, ещё заметен. Вес увеличился с 56,1 до 60,6 кг.

Её постоянно принимаемым препаратом был Natrum muriaticum, преимущественно в потенции C30. Между его приёмами она с разными интервалами получала иодсодержащий препарат Thyreoidin[viii], сначала – C200,[ix] а затем, когда на него больше не возникало реакции (на графике – 15 мая) – C30. Прошу обратить внимание на реактивное снижение веса после каждого приёма Thyreoidin’а. Это, между прочим, небольшая иллюстрация действенности высоких потенций. 

Теперь я приведу график изменения веса типичного эндогенного базедовца.

График Б.


 

64-летняя больная к моменту первого посещения уже потеряла в весе 12 кг, и вы можете видеть, что в начале лечения, несмотря на регулярный приём Natrum muriaticum она продолжала терять по 1 кг в неделю. Потеря веса остановилась только после многонедельной гальванизации симпатического нерва. Вскоре после того, как это лечение было закончено (17 октября), вес снова начал снижаться. Пациентке был назначен Thyreoidin C200 1 раз в неделю. После пятикратного приёма чувствительность к препарату была утрачена, и реактивного снижения веса не последовало. На фоне плацебо реакция удерживалась 14 дней. Повторное введение Thyreoidin’а C200 больше не приводило к обострению, после чего потенцию препарата изменили на C30, на что график отреагировал крутым подъемом. Следует отметить, что наряду с Thyreoidin’ом С30 пациентка получала только Lycopus C6 и общие рекомендации – как можно больше отдыхать и придерживаться фруктово-овощной диеты. Подтверждение положительной динамики можно найти и в изменениях показателей крови: первоначальная гемограмма (1a) демонстрирует лейкопению (4700) и лимфоцитоз (63%), а в гемограмме, выполненной несколько дней назад (1b) общее число лейкоцитов почти нормальное, уровень лимфоцитов упал до 32%, доля моноцитов – до 25%, что в целом соответствует гипертиреозу в виде forme fruste. Пульс снизился с 156 до 106-116 ударов в минуту, беспокойная суетливость отступила: больная почувствовала прибавку сил, так что сама пыталась поучаствовать в большой стирке, что к её неудовольствию пока у неё не получилось. По моему мнению, полное восстановление пациентки это только вопрос времени.[x]

В заключение позвольте мне сказать несколько слов о иодированной соли. Первоначально идея предоставить возможность публике употреблять иодированную соль ad libitum[xi] зародилась, как известно, в Тироле и Швейцарии. В порядке эксперимента там это было оправдано. Но распространение этой практики в наши края было делом необдуманным. Если там, в горах, речь идёт преимущественно об иододефицитном зобе, то здесь у нас, на побережье, в основном приходится иметь дело с зобом иодонакопительным, который даже от самой незначительной перегрузки готов перейти в базедовоподобное состояние. Каждому врачу понятно, какую опасность для больных и здоровых представляет искусственное навязывание народу «спроса» на иод, продиктованное интересами капиталистической экономики. В наше время повсюду свирепствует «иодомания». Мыслимое ли дело: больная приходит ко мне с тяжелейшей и чистейшей картиной иодного отравления, каковой я до сих пор никогда не встречал! Кроме иодной соли она употребляла также чистый иод, «так как всегда чувствовала себя не в своей тарелке». Иод ей посоветовали принимать соседи, потому что «от этого становятся сильнее» (!). Страдание этой женщины на совести тех предпринимателей, которые в каждом трамвае суют под нос неискушённой публике баннеры со своей рекламой, призывающей добавлять в еду, в зубную пасту и бог весть, куда ещё, большое количество иода. В этой связи остаётся только удивляться гробовому молчанию официальных лиц. Для меня как человека практики, совершенно очевидно: в нашем регионе пропаганда иодированной соли равносильна абсурду, если не преступлению.

 

Обсуждение.

 Г-н Василий: Благодарю г-на Шильского за его интересный доклад, но не могу с ним согласиться в одном пункте: не стоит называть иод единственным средством для лечения базедовой болезни. Безусловно, встречаются случаи, когда он отказывает, потому что для них он не симилиум. Мы должны быть осторожны, объявляя какое-либо лекарство симилиумом по отношению к конкретным диагнозам. Почему, кстати, господин Шильский назначает Thyreoidin вместо Iodum’а? На показанных больных я бы испробовал Calcare’ю carbonic’у, возможно, с промежуточной дачей Thyreoidin’а, или, может быть, ввиду их торпидности, подумал ещё и о Baryt’е. 

Г-н Тильманн: У меня та же история, что и у г-на Шильского. После успешных излечений зоба иодсодержащими лекарствами в Мюнхене, я с нетерпением ждал, когда смогу применить свой опыт здесь. Но меня постигло большое разочарование: я поднимал потенцию Iodum’а всё выше и выше – вплоть до D30, но он или никак не влиял на состояние пациентов, или только ухудшал его. И, в конце концов, мне пришлось с этим смириться. Предложенный докладчиком Ammonium bromatum я горячо приветствую. Сам я иногда видел хорошие результаты на Cuprum sulfuricum, его можно было бы дать упомянутой пациентке. 

Г-н Буше: У меня в Люнебурге довольно много больных зобом, но базедовцев мало. Зобы становятся мягче и редуцируют на Spongi’и D1. Однако в некоторых случаях Spongia переносилась плохо. Тогда я использовал иод в виде обогащённых им куриных яиц. Так он переносился значительно легче. 

Г-н Вайдеманн: От Spongi’и я пользы видел мало; чаще бывали ухудшения. Нередко видел вред именно от люнебургской иодированной соли. Особенно впечатляющее, оставшееся в моей памяти излечение базедовой болезни я видел на Belladonn’е D15 и Chininum’е arsenicosum’е D4. А Ferrum sulfuricum меня разочаровал. Продемонстрированной пациентке я бы порекомендовал Calcare’ю fluoric’у и Aurum sulfuricum[xii]; и то, и другое в низких потенциях. 

Г-н Шильский (заключительное слово): Я не хотел сказать, что базедова болезнь должна при любых обстоятельствах лечиться иодом. Но на самом деле, в большинстве случаев на нём можно продвинуться гораздо дальше. Thyreoidin мне как-то симпатичнее, потому что это иодорганическое соединение[xiii], и оно ещё подобнее вредоносному агенту[xiv]. Другие господа, за исключением господина Буше, мой опыт в отношении иодного зоба подтверждают. Люнебург, конечно, находится недалеко от Гамбурга; однако, может быть, там имеются какие-то специфические почвенные условия, которые обусловливают другой характер местного зоба.

 Перевод В.Дворянчикова


[i] В наше время такой показатель считается находящимся на верхней границе нормы, но современные «нормы» часто являются компромиссами между реальными показателями здоровья пациента и нежеланием признавать его больным при отсутствии выраженных общих симптомов. [Прим. переводчика]

[ii] Иными словами, о вялотекущем гипертиреозе. [Прим. переводчика]

[iii] Имеется в виду Гамбург, где проходило это заседание. [Прим. переводчика]

[iv] В наше время такой показатель считается нормальным. [Прим. переводчика]

[v] «Свежеприготовленный!» [Прим. переводчика]

[vi] Здесь и далее написание названий препаратов серы приведено в соответствии с аббревиатурами оригинала (в оригинале «Ferr. sulf.») и немецкой аптекарской традицией, в соответствии с которой слово «sulfur» и его производные пишутся через «f», тогда, как орфография классической латыни предполагает написание через «ph». [Прим. переводчика]

[vii] Сохранена лексика докладчика. Хотя, очевидно, что в данном контексте употребление терминов «симилиум» и «нозод» не вполне уместно. [Прим. переводчика]

[viii] Так в оригинале. Корректнее было бы «Thyreoidinum». В литературе встречается также написание «Thyroidinum». [Прим. переводчика]

[ix] Все упомянутые здесь лекарства потенцировались в местной гомеопатической аптеке Матфея посредством 10-12 ручных встряхиваний односкляночным методом. Последние потенции были приготовлены на спирту, а все промежуточные на дистиллированной воде. При вместимости склянки, равной 10 г, вес остаточной жидкости в ней составлял 0,1 г, что отвечало соотношению 1 100, или 1C. [Прим. докладчика]

[x] На основании поведанного докладчиком складывается впечатление, что настойчиво предписываемый пациентке Thyreoidin[um] никак не способствовал и даже несколько препятствовал её выздоровлению до тех пор, пока пациентка не утратила к нему чувствительности; а сам случай был взят Lycopus’ом, о применении которого докладчик упоминает как о чём-то малозначимом. [Прим. переводчика]

[xi] «По желанию». [Прим. переводчика]

[xii] В оригинале «Aur. sulf.». Поэтому возможно, не «sulfuricum», а «sulfuratum» эти два термина гомеопаты постоянно путают. [Прим. переводчика]

[xiii] Применяемый в гомеопатии Thyreoidin[um] представляет собой высушенную щитовидную железу барана или (по другой версии) вытяжку из неё. В любом случае называть его «иодорганическим соединением» не вполне корректно. [Прим. переводчика]

[xiv] Вероятно, под «вредоносным агентом» докладчик подразумевает гормоны щитовидной железы, а вовсе не причины, по которым их уровень оказался завышенным. Такой подход к проблеме побуждает докладчика игнорировать вероятную миазматическую природу базедовой болезни и бороться с нею методами классической гомеопатии, как если бы речь шла о простой иодной интоксикации, вместо того, чтобы, следуя заветам Ганемана, пытаться отыскать для неё подходящее противомиазматическое (т.е. этиотропное) средство. [Прим. переводчика]


Deutsche Zeitschrift fur Homoeopathie, februar 1932, p 38-43

Crupf und Basedow von Dr. Schilsky, Hamburg

http://rushomeopat.ru/patients/books/deutsche-zeitschrift-fur-homoeopathie-februar-1932/



← Весь выпуск