Мой регион:
Ваш регион - ?
Да Нет
Войти через:

Российский гомеопатический журнал

Том 2, выпуск 3 · Октябрь 2018 · ISSN 2541-8696




Клиническая верификация, глава IX



  • Абстракт
  • Статья
  • Литература

Scientific framework of homeopathy
Evidence Based Homeopathy
Revised edition after 69th LMHI Congress, July2014 (Paris, France)
2015, chapter IX, p 75-77


Editor: Dr Raj K. Manchanda, Secretary for Research, LMHI & Director General, Central Council for Research in Homoeopathy (India)

Scientific framework of homeopathy
Evidence Based Homeopathy
Revised edition after 69th LMHI Congress, July2014 (Paris, France)
2015, chapter IX, p 75-77


Editor: Dr Raj K. Manchanda, Secretary for Research, LMHI & Director General, Central Council for Research in Homoeopathy (India)

Ещё одним научным столпом гомеопатии, помимо гомеопатического патогенетического испытания или прувинга, является клинический опыт. Из-за чрезмерного внимания к РКИ роль клинического опыта стали недооценивать.¹ Каждый отдельный случай дает некоторую качественную информацию, а выборки сходных случаев допускают количественный анализ. Один случай может выявить очень необычный симптом, который можно идентифицировать как специфичный симптом; для более распространенного симптома, такого как зябкость, нам нужно большее число случаев, чтобы указать, насколько зябкими являются пациенты, которые хорошо реагируют на конкретное лекарство.

Клинический опыт показывает, что гомеопатическое лекарство нельзя назначать только по показаниям. В последнее время традиционная медицина применяет это вековое гомеопатическое понимание в персонализированной медицине. Изучение влияния множественных переменных на результаты требует подходящей стратегии.² Симптомы и личные особенности являются прогностическими факторами для оценки благоприятности реакции на конкретное лекарство. Гомеопаты знают, что конкретный симптом / характеристика является показанием для назначения конкретного лекарственного средства, если этот симптом / характеристика чаще встречается у тех, кто хорошо реагирует на это лекарство, в отличие от всех остальных.

Согласно Герингу, препарат должен пройти четыре этапа, чтобы считаться подтвержденным. Возможность: симптомы, которые появляются, когда вещество принимается здоровым человеком; они также могут иметь источником данные токсикологии. Вероятность: зависит от частоты появления таких же/схожих симптомов, когда вещество разбавляется и динамизируется; чем больше частота проявления симптомов, тем выше вероятность. Подтверждение: когда одно и то же вещество, разведенное и динамизированное, подтверждает симптомы, известные из предыдущего патогенеза, и вызывает возможные новые симптомы. Подкрепление доказательствами: когда полученные таким образом симптомы подтверждаются патологически и физиологически в соответствии с существующими медицинскими представлениями. Все это только увеличивает вероятность, но в окончательный итог подводит Верификация: когда у постели больного соответствие вероятного симптома, подтвержденного и подкрепленного доказательствами, проверяется полученными клиническими результатами.³ Это отражает истинную важность клинической верификации в гомеопатии. Конечной целью клинической верификации гомеопатических симптомов является оценка силы связи между симптомом и эффективностью лекарства, подтверждающая в то же время принцип подобия и правило совокупности.

Materia Medica имеет основополагающее значение для гомеопатического назначения. Клиницисты во многом основывают свой выбор лекарств на информации, записанной в исходных книгах. Однако многие симптомы, зафиксированные в литературе, включаются или классифицируются не на основании прувингов лекарств, а по результатам ретроспективного наблюдения, сделанного экспертами на основе их клинического опыта. С течением времени клинические симптомы, как подтвержденные, так и неподтвержденные, находят место в Materia Medicas. Это справедливо даже в отношении руководства Джара 1840 года, а также значительного количества симптомов первой степени, указанных Кентом. Для того, чтобы идти в ногу со временем и для поддержания высокого уровня клинических результатов посредством назначения лекарств по наиболее выраженным симптомам, крайне необходимо проверять эти симптомы. Даже симптомы, подтвержденные добровольцами в прошлых столетиях, нуждаются в проверке в рамках современных условий. Люди меняются, меняются паттерны заболеваний, а также характер исходного материала для гомеопатических препаратов. Наши Реперторий и Materia Medica должны оставаться живыми текстами, реагирующими на эти изменения, и предоставлять современную информацию на современном языке.

Происхождение и достоверность симптомов в наших Materia Medica и Репертории не всегда ясны. Нет достаточной защищенности от влияния различий показателей, особенно при часто встречающихся симптомах. Если, скажем, 10% пациентов, которые хорошо реагируют на Arsenicum album, являются теплокровными по сравнению с 40% остальной части населения, то теплокровность нельзя рассматривать как показание для назначения Arsenicum album (хотя некоторые из пациентов, принимающих Arsenicum album, действительно теплокровны, что связано с естественной дисперсией). Влияние различий показателей может быть измерено путем количественных исследований.

В настоящее время предпринимаются усилия по проверке и уточнению обширных данных Materia Medica. В Нидерландах группа опытных врачей-гомеопатов начала обсуждение успешных случаев, касающихся конкретных гомеопатических лекарств в ретроспективе с 1997 года. Цель состояла в том, чтобы проверить существующую Materia Medica путем качественного анализа успешных случаев. Сбор данных проводился для двух проектов, оценивающих гомеопатическое назначение: один качественный, другой количественный. Голландская программа коммерческих баз данных (HARP) и три программы баз данных, созданные врачами для своей собственной практики, упростили нахождение успешных случаев.

Первый проект, «Обоснование Materia Medica» (Materia Medica Validation – MMV), представлял собой совещания, проходившие с 1997 по 2007 год. Дважды в год опытным голландским врачам-гомеопатам (с опытом работы более 5 лет) предлагалось выносить на обсуждение свои лучшие клинические случаи, касающиеся двух определенных гомеопатических лекарств, чтобы подумать о том, как улучшить гомеопатическое назначение. Совещания были структурированы как открытые дискуссии, но по предварительно структурированному формату для каждого случая, с описанием причин назначения гомеопатического препарата и эффектов, приписываемых лекарству. Отслеживание результатов случаев длилось не менее одного года, с учетом оцениваемого препарата и соотношения между эффектом и препаратом, который требовалось выверить. Не было никаких других критериев включения врачей в группу или исключения из нее, чтобы была возможность открыто обсуждать различные направления гомеопатии. Все участники, однако, обучались классической гомеопатии. В этих совещаниях принимали участие по 10-25 врачей, представивших в общей сложности от 5 (в отношении Naja) до 23 (в отношении Sulphur) лучших случаев. Каждый случай обсуждался в плане причинности (было ли это улучшение действительно следствием применения гомеопатического лекарства?), типа человека и симптомов, присутствовавших в конкретном случае. В качестве инструмента для содействия обсуждению причинности использовалась шкала GHHOS*. У участников на руках имелся файл пациента, поэтому они могли задним числом подтвердить симптомы, которые не были упомянуты сначала, если этот симптом возникал в других случаях. Была сделана попытка оценить преобладание наиболее важных симптомов. Одним из результатов, которые удивили участников, был тот факт, что некоторые ожидаемые симптомы отсутствовали во всех случаях. Только четыре из десяти пациентов Causticum были чувствительны к несправедливости, пять из 12 пациентов Stramonium боялись темноты. По-видимому, отсутствие этих симптомов не является абсолютным противопоказанием для соответствующих лекарств. Участники разошлись во мнениях о том, какие результаты следует учитывать и когда. Некоторые участники считали, что только хорошие результаты были релевантными, некоторые зафиксировали первый результат через три месяца после начала лечения, другие – через один месяц.

Второй проект, «Коэффициент Вероятности» (Likelihood Ratio – проект LR), являлся исследованием по результатам наблюдений групп с 2004 по 2007 год десятью голландскими практиками, оценивавшими шесть гомеопатических симптомов («Диарея от ожиданий», «Страх смерти», «Скрежет зубами во сне», «Рецидивный герпес губ», «Болтливость» и «Чувствительность к несправедливости»). Целью этого проекта было оценить взаимосвязь между этими симптомами и положительными результатами соответствующих лекарств, избегая влияния на повседневную практику и минимизируя время, необходимое для записи данных. Не было никакого вмешательства в обычную практику, этическое одобрение не требовалось, но пациенты были проинформированы о том, что их данные будут анонимно использованы для оценки практики. Все симптомы были проверены у каждого последующего нового пациента. Все пациенты старше двух лет с проверенными симптомами были включены в исследование. Пациенты с острой патологией и без каких-либо оснований для гомеопатической терапии были исключены. Были зарегистрированы только хронические случаи. Результаты в отношении прописанных лекарств регулярно отслеживались; было организовано поступление обратной связи в информационных бюллетенях и на совещаниях. В итоге в исследование было включено 4094 пациента и было оценено 4074 назначения. Результаты лечения (по каждому лекарственному препарату) регистрировали по меньшей мере в течение трех месяцев в соответствии с модифицированной Шкалой Результатов лечения Гомеопатического госпиталя в Глазго (GHHOS). Если последний показатель GHHOS в течение года для конкретного лекарства был ≥ 2 с вероятной причинно-следственной связью между лекарством и результатом, пациент был приписан к числу вылеченных этим препаратом.

Вассенховен в своей книге о клинической верификации приводит как традиционные, так и статистические методы для ретроспективного анализа 80 625 симптомов 100 препаратов в отношении излеченных 2184 пациентов. Он занимался этим в течение 16 лет и сравнивал свои результаты с существующими значениями симптомов в литературе (Реперторий Synthesis, Энциклопедия Аллена и Cyclopedia of Drug Pathogenesy Ричарда Хьюза). Для подтверждения своих результатов он рекомендовал в будущем провести анализ в более широких масштабах с привлечением большего числа врачей.

Центральный Совет по исследованиям в области гомеопатии проводил клинические исследования по верификации исходных и фрагментарно доказанных препаратов с момента его создания в 1975 году. Программа работает по схеме открытого клинического испытания, где пациенты из поликлиники включаются в него по мере того, как и когда они приходят, после подтверждения их критериев включения в соответствии со стандартным протоколом. Гомеопатические лекарства назначаются на основе подобия симптомов. Индивидуальные симптомы каждого случая оцениваются в соответствии с Materia Medica и перечнем Репертория. До сих пор проводилась клиническая верификация симптоматических данных по 108 препаратам. В настоящее время Совет проводит верификацию еще 16 доказанных препаратов.

Задача клинической верификации гомеопатических лекарств огромна, и нет ни одного метода, которым можно проверить все симптомы. Подход к такой задаче должен быть гибким и разнообразным, при этом традиционная верификация, как объясняется Ганеманом, должна применяться для неоспоримых случаев, когда учитываются либо впечатляющие излечения, либо неудачи.

Еще одним методом является статистический метод, основанный на теореме Байеса, которая изучает существующее соотношение между двумя элементами и вычисляет коэффициент вероятности симптомов. Этот метод, созданный в 1958 году, учитывает все случаи, в том числе промежуточные, и, следовательно, позволяет осуществлять более детальный анализ. Руководящие принципы клинической верификации, намеченные LMHI, предоставляют практическую информацию по этому вопросу и объясняют, как браться за задачу верификации и способствовать её выполнению. Многое еще предстоит сделать на этом фронте, и для ускорения этой работы необходимы обмен информацией и разработка методологического инструмента в более широких масштабах. Благодаря систематической клинической верификации, Эмпирически Обоснованный Реперториум скоро станет реальностью, начиная с вашего собственного офиса с использованием ваших собственных ежедневных результатов.¹° Однако для достижения этого важно, чтобы мы начали вносить свой вклад. Веб-программа под названием Cli-Fi-Col (сокращенно от «Собрания клинических файлов») является одной из таких платформ, где врачи могут вносить свои клинические случаи для анализа. Важно собрать наши клинические случаи на центральном сайте, чтобы усовершенствовать нашу повседневную практику в гомеопатии. Программа позволяет искать особые случаи, лечение в которых осуществляется нашими коллегами, и отправлять наиболее релевантные случаи самостоятельно. Можно также использовать этот сайт в качестве инструмента для изучения гомеопатии на практике, систематического сбора клинических случаев, которые позволяют осуществлять клиническую верификацию патологических симптомов и, следовательно, улучшать наши основные инструменты (Реперториум и Materia Medica), а также для конкретных проектов. Внося свой вклад в программы клинической верификации, можно стать звеном в цепи улучшения будущей гомеопатической практики.¹¹

_______________________________

*Шкала GHHOS - Glasgow Homeopathic Hospital Outcome Score (Шкала результатов лечения Гомеопатического госпиталя Глазго) – прим. переводчика.

 

¹ Vandenbroucke JP. In defense of case reports and case series. An n Intern Med. 2001;134:330-334.

² Riley RD, Hayden JA, Steyerberg EW, Moons KG, Abrams K et al. Prognosis research strategy (PROGRESS) 2: Prognosic Factor Research. PloS Med 2013;10(2): e1001380. doi: 10.1371/journal.pmed.1001380.

³ Hering C., The guiding symptoms of our Materia Medica; B.Jain Publishers Pvt. Ltd., Reprinted 1989; pp 4-10.

⁴ WassenhovenM.V., Third Edition of LMHI Guidelines on Clinical Verification of Homeopathic Symptoms; March 2013; Available on: http://www.lmhi.org/dokumente/upload/e2dd4_2013_Guidelines_Clinical_verif_hom_symptoms_third_edition.pdf  

⁵ Swayne J., Data collection and research in homeopathic medicine, British Homeopathic Journal 1986 (75), pp 157-161.

⁶ Rutten ALB, Data collection: treat every variable as a treasure; personal communication, pp 1-11.

⁷ Wassenhoven M.V., Clinical verification – Verification of homeopathic symptoms; B.Jain Publishers 2008.

⁸ Official website of CCRH: http://ccrhindia.org/Clinical_verification.asp; Accessed on October 7, 2014.

⁹ Wassenhoven M.V., Clinical verification – Verification of homeopathic symptoms; B.Jain Publishers 2008.

¹° WassenhovenM.V., Third Edition of LMHI Guidelines on Clinical Verification of Homeopathic Symptoms; March 2013; Available on: http://www.lmhi.org/dokumente/upload/e2dd4_2013_Guidelines_Clinical_verif_hom_symptoms_third_edition.pdf; last accessed on 6 October 2014.

¹¹ Information available on http://www.femh.org/wp-content/uploads/2013/01/clificol.pdf; last accessed on 6 October 2014.





← Весь выпуск